ΓΕΝΙΚΑ
Η ιερολαγόνιος άρθρωση είναι μια αρκετά συχνή αιτία χρόνιας οσφυαλγίας. Σύμφωνα με τα κριτήρια που έχει θεσπίσει η Διεθνής Ομοσπονδία Μελέτης του Πόνου (IASP), πόνος της ιερολαγόνιας άρθρωσης θεωρείται ο πόνος που εντοπίζεται στην ιερολαγόνια άρθρωση, αναπαράγεται με δοκιμασίες πρόκλησης και στρεσαρίσματος της άρθρωσης και ανακουφίζεται σημαντικά με εκλεκτική έγχυση της ιερολαγόνιας άρθρωσης με τοπικό αναισθητικό. (3)
Οι ασθενείς που υποφέρουν από πόνο της ιερολαγόνιας άρθρωσης δυσκολεύονται να κάνουν καθημερινές δραστηριότητες όπως η βάδιση, το κάθισμα, η ορθοστασία ακόμη και να κοιμηθούν. Η αναφερόμενη επίπτωση του πόνου της ιερολαγόνιας άρθρωσης μεταξύ των ασθενών με χρόνια οσφυαλγία κυμαίνεται μεταξύ 16% και 30%. (4-6) Παρόλα αυτά υπάρχουν αρκετοί άνθρωποι που υποφέρουν μήνες, ακόμη και χρόνια μέχρι να βρεθεί η σωστή διάγνωση. Λανθασμένα πολλές φορές ο πόνος αποδίδεται στις αρθρώσεις των ισχίων ή σε φλεγμονή ρίζας νεύρου, λόγω κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου που φάνηκε σε μαγνητική τομογραφία .
ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΑΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ
Οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις μεταφέρουν το βάρος του κορμού προς τα κάτω άκρα. Επομένως είναι αρθρώσεις που δέχονται ισχυρές φορτίσεις. Βρίσκονται στην περιοχή των γλουτων και σκεπάζονται από αρκετές ομάδες μυών και συνδέσμων. Υπάρχουν δύο ιερολαγόνιες αρθρώσεις, μια σε κάθε πλευρά της πυέλου (λεκάνης) που συνδέουν τα λαγόνια οστά με το ιερό. Τα λαγόνια είναι τα οστά που σχηματίζουν την πύελο. Το ιερό αποτελείται από συνοστεωμένους σπονδύλους ακριβώς κάτω από τον 5ο οσφυϊκό σπόνδυλο. Οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις έχουν επίσης πολύ ισχυρούς συνδέσμους και χόνδρο για να απορροφά τους κραδασμούς και επιτρέπει μια μικρή κινητικότητα της άρθρωσης.
ΑΙΤΙΑ ΠΟΝΟΥ
Ο πόνος της ιερολαγόνιας άρθρωσης διαχωρίζεται σε αυτόν της ενδοαρθρικής αιτιολογίας (λοίμωξη, αρθρίτιδα, σπονδυλοαρθροπάθεια, κακοήθεια) και σε εκείνον της εξωαρθρικής αιτιολογίας (κατάγματα, τραυματισμός συνδέσμων και μυοπεριτονιών). Πολύ συχνά ο πόνος υφίσταται χωρίς να μπορεί να αποδειχτεί συγκεκριμένη αιτία. Κακή στήριξη, επανειλημμένες στρεπτικές δυνάμεις στην πύελο και φλεγμονή μπορεί επίσης να προκαλούν πόνο. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η ανισότητα στο μήκος των κάτω άκρων, οι τραυματισμοί, η σκολίωση, η σπονδυλοδεσία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, η βαριά φυσική δραστηριότητα και η εγκυμοσύνη.(8-13) Είναι χαρακτηριστικό ότι ασθενείς που παραπονούνται για χρόνια οσφυαλγία και έχουν ήδη υποβληθεί σε επιτυχημένη επέμβαση αρθρόδεσης, παρουσιάζουν πόνο της ιερολαγόνιας άρθρωσης, διαπιστωμένο με διαγνωστικό ενδοαρθρικό αποκλεισμό, σε συχνότητα μεταξύ 32% και 35%. (11)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 
Γ ενικά ο πόνος της ιερολαγόνιας άρθρωσης εντοπίζεται στην περιοχή του γλουτού (94%). Αντανακλαστικός πόνος μπορεί να αναφερθεί από τον ασθενή στην περιοχή της κατώτερης οσφυϊκής μοίρας (72%), στη βουβωνική χώρα(14%), στην ανώτερη οσφυϊκή μοίρα (6%) ή στην κοιλιά (2%). Πόνος που αντανακλά στα κάτω άκρα μέχρι το γόνατο συμβαίνει στο 28% των ασθενών , ενώ ένα 12% αναφέρει πόνο που φτάνει μέχρι τα πόδια. (17,18)
Για την κλινική εκτίμηση της ιερολαγόνιας άρθρωσης εφαρμόζονται διάφορες δοκιμασίες με σκοπό να στρεσάρουν την ύποπτη άρθρωση και να προκαλέσουν τον πόνο του ασθενούς. Οι πιθανότητες θετικής διάγνωσης αυξάνονται σημαντικά όταν τουλάχιστον τρείς δοκιμασίες προκαλέσουν πόνο.
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Οι ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις είναι χρήσιμες μόνον για τον αποκλεισμό άλλων επικίνδυνων καταστάσεων . Δεν μπορούν να θέσουν τη διάγνωση, καθώς δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των ευρημάτων από τη μαγνητική τομογραφία και του διαπιστωμένου με διαγνωστικό αποκλεισμό πόνου της ιερολαγόνιας άρθρωσης.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ
Σύμφωνα με τα κριτήρια της IASP ο πόνος της ιερολαγόνιας άρθρωσης θα πρέπει να εξαφανίζεται αμέσως μετά από μια επιτυχημένη έγχυση τοπικού αναισθητικού εντός της άρθρωσης. (5,7,14,23) Ο ασθενής είναι σε θέση να κάνει κινήσεις, που δεν μπορούσε να εκτελέσει πριν τον αποκλεισμό, με μεγάλη ευκολία και δηλώνει εντυπωσιακή διαφορά στη φυσική του ικανότητα. Το αποτέλεσμα του θετικού, για τη διάγνωση του πόνου της ιερολαγόνιας άρθρωσης αποκλεισμού , είναι προσωρινό και διαρκεί ωσότου παρέλθει η δράση του τοπικού αναισθητικού που χρησιμοποιήθηκε.
Για να εκτελεστεί σωστά η εφαρμογή του διαγνωστικού αποκλεισμού και να θεωρηθεί αξιόπιστο το αποτέλεσμά του, πρέπει η τεχνική να εφαρμοστεί με ακτινοσκοπική καθοδήγηση και χωρίς να χορηγηθεί κανένα παυσίπονο ή κατασταλτικό φάρμακο πριν ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης.(23) Σε μία μελέτη αποδείχθηκε ότι μόνο το 22% των τυφλών εφαρμογών ( χωρίς ακτινοσκοπική καθοδήγηση) είχε σαν αποτέλεσμα την επιτυχημένη ενδοαρθρική ιερολαγόνια έγχυση. (28)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Α.ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει συνδυασμό ξεκούρασης, φαρμακευτικής αγωγής, παγοθεραπείας και φυσικοθεραπείας.
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι της κατηγορίας των απλών αναλγητικών όπως η παρακεταμόλη και τα αντιφλεγμονώδη που ελαττώνουν τη φλεγμονή και περιορίζουν ταυτόχρονα και τον πόνο.
Σε περίπτωση που η συντηρητική αγωγή δεν αποδώσει και ο πόνος συνεχίζει για διάστημα πάνω από τρεις μήνες, τότε μπορεί να εφαρμοστούν ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, ειδικά σχεδιασμένες για την ανακούφιση του πόνου της ιερολαγόνιας άρθρωσης.
1. Eνδοαρθρική έγχυση κορτικοστεροειδούς και τοπικού αναισθητικού. Η έγχυση μπορεί να επαναληφθεί μετά από 15-20 ημέρες ανάλογα με το αποτέλεσμα της πρώτης έγχυσης. Αν η ανακούφιση που επιτευχθεί έχει μακροχρόνια διάρκεια (π.χ 6 μήνες) τότε μπορεί να επαναληφθεί άλλη μια δόση και συνολικά τρεις το χρόνο. (26,27,32)
2. Aπονεύρωση ιερολαγόνιας άρθρωσης με εφαρμογή ραδιοσυχνότητας. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται σε περίπτωση που αποτύχει η προηγούμενη επεμβατική θεραπευτική μέθοδος. Επειδή η νεύρωση της ιερολαγόνιας άρθρωσης είναι πολύ πλούσια και η πορεία των νευρικών κλάδων δεν είναι ακριβώς προβλέψιμη, το αποτέλεσμα της απονεύρωσης δεν είναι εγγυημένο. Παρόλα αυτά είναι μια ελάχιστα επεμβατική θεραπευτική τεχνική, με ελάχιστες αναφερόμενες επιπλοκές και θα πρέπει να δοκιμάζεται επί αποτυχίας εύρεσης ικανοποιητικής θεραπείας του πόνου.(35,36), (37-39)
3. Nευροδιέγερση με υποδόρια ηλεκτρόδια στην περιοχή της ιερολαγόνιας άρθρωσης. Είναι μέθοδος που δεν είναι επιστημονικά τεκμηριωμένη για την θεραπεία του πόνου της ιερολαγόνιας άρθρωσης. Υπάρχουν όμως κάποιες αναφορές περιστατικών στα οποία δοκιμάστηκε η συγκεκριμένη θεραπευτική τεχνική και το αποτέλεσμα ήταν ικανοποιητικό. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων γίνεται εύκολα με τοπική αναισθησία και ακολουθεί δοκιμαστική περίοδος μιας εβδομάδας περίπου με εξωτερική γεννήτρια, οπότε αν ο ίδιος ασθενής διαπιστώσει σημαντική, πάνω από 50% βελτίωση του πόνου, γίνεται οριστική εμφύτευση ολόκληρου του συστήματος νευροδιέγερσης κάτω από το δέρμα
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al.
Grading strength of recommendations and quality of
evidence in clinical guidelines: report from an American
College of Chest Physicians Task Force. Chest. 2006;129:174–
181.
2. van Kleef M, Mekhail N, van Zundert J. Evidencebased
guidelines for interventional pain medicine according to
clinical diagnoses. Pain Pract. 2009;9:247–251.
3. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic
Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions
of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 1994.
4. Bernard TN Jr, Kirkaldy-Willis WH. Recognizing
specific characteristics of nonspecific low back pain. Clin
Orthop Relat Res. 1987;266–280.
5. Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N. The sacroiliac
joint in chronic low back pain. Spine. 1995;20:31–37.
6. Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F. Results of sacroiliac
joint double block and value of sacroiliac pain provocation
tests in 54 patients with low back pain. Spine.
1996;21:1889–1892.
7. Fortin JD, Kissling RO, O’Connor BL, Vilensky JA.
Sacroiliac joint innervation and pain. Am J Orthop.
1999;28:687–690.
8. Schuit D, McPoil TG, Mulesa P. Incidence of sacroiliac
joint malalignment in leg length discrepancies. J Am
Podiatr Med Assoc. 1989;79:380–383.
9. Herzog W, Conway PJ. Gait analysis of sacroiliac
joint patients. J Manipulative Physiol Ther. 1994;17:124–127.
10. Schoenberger M, Hellmich K. Sacroiliac dislocation
and scoliosis. Hippokrates. 1964;476–479.
11. Katz V, Schofferman J, Reynolds J. The sacroiliac
joint: a potential cause of pain after lumbar fusion to the
sacrum. J Spinal Disord Tech. 2003;16:96–99.
12. Marymont JV, Lynch MA, Henning CE. Exerciserelated
stress reaction of the sacroiliac joint. An unusual cause
of low back pain in athletes. Am J Sports Med. 1986;14:320–
323.
13. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in
four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2001;80:505–510.
14. Slipman CW, Jackson HB, Lipetz JS, et al. Sacroiliac
joint pain referral zones. Arch Phys Med Rehabil. 2000;
81:334–338.
15. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB.
Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation
tests and composites of tests. Man Ther. 2005;10:207–
218.
16. van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. A multitest
regimen of pain provocation tests as an aid to reduce unnecessary
minimally invasive sacroiliac joint procedures. Arch
Phys Med Rehabil. 2006;87:10–14.
17. Szadek KM, van der Wurff P, van Tulder MW,
Zuurmond WW, Perez RS. Diagnostic validity of criteria for
sacroiliac joint pain: a systematic review. J Pain. 2009;10:354–
368.
18. Young S, Aprill C, Laslett M. Correlation of clinical
examination characteristics with three sources of chronic low
back pain. Spine J. 2003;3:460–465.
19. Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al. Acute low back
pain problems in adults. Clinical Practice Guideline No. 14.
AHCPR Publication No. 95-0642. Rockville, MD: Agency for
Healthcare Policy and Research, Public Health Service, U.S.
Department of Health and Human Services; December 1994.
20. Hansen HC, McKenzie-Brown AM, Cohen SP, et al.
Sacroiliac joint interventions: a systematic review. Pain Physician.
2007;10:165–184.
21. Puhakka KB, Jurik AG, Schiottz-Christensen B, et al.
MRI abnormalities of sacroiliac joints in early spondylarthropathy:
a 1-year follow-up study. Scand J Rheumatol.
2004;33:332–338.
SIJ Pain • 477
