For Professionals
 
 

Πόνος στο Πέλμα- Πελματιαία Απονευρωσίτιδα

Ελέγχθηκε από τη Συγγραφική Ομάδα της E-ALGOS

Ανανεώθηκε 09 August, 2010

Παναγιώτης Συμεωνίδης

Ορθοπαιδικός Χειρουργός

Χειρουργική ποδοκνημικής και άκρου ποδός

www.foot-ankle.gr

Γενικά

Περίπου ένας στους δέκα ανθρώπους θα υποφέρουν μια φορά στη ζωή τους από πόνο στο πέλμα. Αν και η κατάσταση είναι τόσο συχνή, η αιτία που δημιουργεί τον πόνο δεν μπορεί πάντα να καθοριστεί. Η συχνότερη πάθηση που ευθύνεται για τον πόνο στο πέλμα, και ιδιαίτερα στην περιοχή κοντά στην πτέρνα, είναι η λεγόμενη πελματιαία απονευρωσίτιδα, μια πάθηση που από πολλούς (ακόμα και γιατρούς) αποκαλείται μάλλον λανθασμένα «άκανθα πτέρνας». Στο κείμενο που ακολουθεί θα προσπαθήσουμε να ξεκαθαρίσουμε  με απλά λόγια τι είναι η πελματιαία απονεύρωση, τι είναι η άκανθα της πτέρνας, πώς εμφανίζεται η απονευρωσίτιδα και πώς αυτή θεραπεύεται.

Τι είναι η πελματιαία απονεύρωση;

Στο πέλμα του καθενός, ανάμεσα στην πτέρνα και τη βάση των δακτύλων απλώνεται μια πυκνή δέσμη από ίνες συνδετικού ιστού που δημιουργούν μια φυσική σόλα κάτω από το δέρμα. Αυτή είναι η πελματιαία απονεύρωση. Αν τεντώσουμε τα δάκτυλά μας θα την αισθανθούμε σαν χορδή κάτω από το δέρμα του πέλματος. Αν και έχει αρκετή ελαστικότητα, είναι ιδιαίτερα ισχυρή και σε κάποια σημεία το πάχος της φτάνει το μισό εκατοστό. Όπως η χορδή ενός τόξου, συνδέει το πίσω με το μπροστινό μέρος του ποδιού παίζοντας σημαντικό ρόλο σε όλες του τις λειτουργίες, συμπεριλαμβανομένης της όρθιας στάσης, της βάδισης και του τρεξίματος.

Η πελματιαία απονεύρωση δεν έχει φτιαχτεί για να υποδέχεται άμεσα το βάρος του σώματος.  Αν κατά λάθος πατήσουμε κάποιο αντικείμενο με το μέσο της πατούσας πονάμε άμεσα, ενώ εξίσου δυσάρεστο είναι να περπατήσει κανείς ξυπόλητος για αρκετή ώρα σε βότσαλα. Πολύ περισσότερο στον σύγχρονο άνθρωπο, που έχει συνηθίσει να κυκλοφορεί σχεδόν αποκλειστικά με παπούτσια, το πέλμα είναι μαλακό και κρύβει από κάτω μια πολύ χρήσιμη αλλά και ευάλωτη πελματιαία απονεύρωση.

Τι προκαλεί την πελματιαία απονευρωσίτιδα;

Οι συχνότερες αιτίες έχουν να κάνουν με παρατεταμένη ή αυξημένη φόρτιση της πελματιαίας απονεύρωσης. Καθημερινές και απλές καταστάσεις όπως παρατεταμένη ορθοστασία και κούραση, βάδισμα για ώρα σε ανώμαλο έδαφος, ένα καινούριο ζευγάρι υποδήματα με ακατάλληλη για τα πόδια μας σόλα, μια πορεία χιλιομέτρων (όπως χαρακτηριστικά συμβαίνει σε νεοσύλλεκτους στρατιώτες)  ή ακόμα και η αύξηση του βάρους μπορούν να ερεθίσουν την πελματιαία απονεύρωση προκαλώντας επίμονο πόνο. Δεν είναι ωστόσο λίγοι οι ασθενείς που δεν αναφέρουν τίποτα από τα παραπάνω και στους οποίους δεν μπορούμε να απομονώσουμε κάποια συγκεκριμένη αιτία έναρξης της πελματιαίας απονευρωσίτιδας. Στις περισσότερες πάντως περιπτώσεις, αυτό που φαίνεται πως συμβαίνει με τον ένα ή τον άλλο τρόπο είναι μικροτραυματισμοί στην πελματιαία απονεύρωση που δημιουργούν μια φλεγμονώδη αντίδραση στην περιοχή.

Πώς εμφανίζεται η πελματιαία απονευρωσίτιδα;

Όπως κάθε πάθηση, έτσι και η πελματιαία απονευρωσίτιδα έχει ορισμένα χαρακτηριστικά. Προσοχή όμως! Η παρακάτω λίστα δεν είναι ένας οδηγός «αυτοδιάγνωσης», αφού τέτοια σημεία μπορεί να εμφανιστούν και σε άλλες παθήσεις. Υπεύθυνος για την διάγνωση είναι ο ειδικός γιατρός ο οποίος και θα αποκλείσει άλλες σπανιότερες αλλά ορισμένες φορές σοβαρές αιτίες πόνου στο πέλμα. Στην κλασική λοιπόν μορφή της πελματιαίας απονευρωσίτιδας:

-          ο πόνος εντοπίζεται βαθιά, αμέσως μπροστά από την πτέρνα και συχνότερα προς την μέσα πλευρά του πέλματος

-          ο πόνος είναι χειρότερος το πρωί και προς το τέλος μιας κουραστικής μέρας

-          τα πρώτα βήματα είναι ιδιαίτερα επώδυνα, ενώ ο πόνος υποχωρεί σχετικά με τη βάδιση, όταν το πόδι «ζεσταίνεται»

-          τα ενοχλήματα είναι πιο έντονα όταν κανείς βαδίζει με γυμνά πέλματα σε σχέση με τη βάδιση με υποδήματα

-          ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται και στα δύο πέλματα, κατά κανόνα όμως το ένα πόδι πονάει περισσότερο

Το πέλμα μου πονάει. Έχω πελματιαία απονευρωσίτιδα;

Η απάντηση δυστυχώς δεν είναι τόσο απλή. Υπάρχουν πολλές και σοβαρές παθήσεις που μπορεί να προκαλούν πόνο στο πέλμα. Σε αυτές δεν περιλαμβάνονται μόνο παθήσεις της πτέρνας ή γενικότερα του ποδιού, αλλά και παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, αυτοάνοσα νοσήματα, ακόμα και όγκοι. Γι αυτό, αν και το πιο συνηθισμένο αίτιο πόνου στο πέλμα είναι η πελματιαία απονευρωσίτιδα,  είναι σημαντικό να επισκέπτεται ο ασθενής τον γιατρό σε περίπτωση που ο πόνος επιμένει για πάνω από μερικές ημέρες.

Η διάγνωση θα στηριχθεί κυρίως στο ιστορικό και την κλινική εξέταση. Οι απλές ακτινογραφίες βοηθούν μεταξύ άλλων και στον αποκλεισμό άλλων αιτίων πόνου στο πέλμα, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζονται πιο εξειδικευμένες εξετάσεις όπως η μαγνητική τομογραφία. Σπανιότερα ο ασθενής υποβάλλεται σε αιματολογικές και άλλες εξετάσεις.

Τι είναι η άκανθα πτέρνας;

Η άκανθα πτέρνας είναι μια μορφή οστεόφυτου στο μπροστινό τμήμα του οστού της πτέρνας, εκεί όπου προσφύεται η πελματιαία απονεύρωση. Αυτό έχει δημιουργήσει και μια μεγάλη σχετική σύγχυση τόσο σε ασθενείς όσο και σε γιατρούς, καθώς πολλοί ταυτίζουν την πελματιαία απονευρωσίτιδα με την άκανθα και το αντίθετο. Καθώς ο πόνος του πέλματος πολύ συχνά εντοπίζεται εκεί που στην ακτινογραφία φαίνεται η άκανθα, είναι λογικό να υποθέσει κανείς πως το ένα προκαλεί το άλλο. Τα πράγματα όμως δεν είναι ακριβώς έτσι. Σήμερα γνωρίζουμε τα εξής:

-          άκανθα πτέρνας εμφανίζεται στο 13-27% των ανθρώπων (κατά μέσο όρο ένας στους πέντε έχουν άκανθα), χωρίς αυτοί να υποφέρουν πάντα από πόνο στην πτέρνα

-          σε αρκετές περιπτώσεις η άκανθα είναι αμφοτερόπλευρη, ενώ πονά μόνο το ένα πόδι

-          σε άτομα με πόνο στην πτέρνα, η άκανθα πτέρνας είναι όντως συχνότερη (εμφανίζεται περίπου στους μισούς)

-          η θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας δεν φαίνεται να έχει σχέση με την εμφάνιση ή της εξαφάνιση της άκανθας της πτέρνας

Αυτοί είναι μερικοί από τους λόγους που ο όρος «άκανθα πτέρνας» θεωρείται πλέον αδόκιμος σαν διάγνωση και σταδιακά εγκαταλείπεται, αφού δεν έχει φανεί πως είναι η αιτία που πονάει ένα πέλμα

Πώς θεραπεύεται η πελματιαία απονευρωσίτιδα;

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα συχνά υποχωρεί και χωρίς θεραπεία, καθώς ανήκει στις λεγόμενες αυτοπεριοριζόμενες παθήσεις. Όπως δηλαδή και άλλες περιοχές του σώματος, η πελματιαία απονεύρωση έχει την ικανότητα να αυτοθεραπεύεται, μετά όμως από αρκετό χρονικό διάστημα, στο οποίο ο ασθενής πονάει σημαντικά. Ο κύκλος αυτός μπορεί να κρατήσει μήνες και συχνά η νόσος υποτροπιάζει, δηλαδή ξαναπροσβάλει τον ασθενή. Για αυτό κατά κανόνα η πελματιαία απονευρωσίτιδα απαιτεί αντιμετώπιση με σειρά θεραπευτικών παρεμβάσεων.

Η θεραπεία με την ισχυρότερη επιστημονική τεκμηρίωση είναι οι διατάσεις της πελματιαίας απονεύρωσης με ειδικό πρόγραμμα που ακολουθεί ο ασθενής υπό την καθοδήγηση ειδικού. Οι διατάσεις πρέπει να εφαρμόζονται για διάστημα εβδομάδων και πραγματικά έχει φανεί πως προσφέρουν σημαντική ανακούφιση στην πλειοψηφία των ασθενών. Είναι επίσης ιδιαίτερα χρήσιμες στο να περιορίσουν τις υποτροπές της πάθησης όταν εφαρμόζονται έγκαιρα σε περίπτωση επανεμφάνισης των ενοχλημάτων. Στην ίδια λογική έχουν δοκιμαστεί και νάρθηκες που κρατούν την πελματιαία απονεύρωση τεντωμένη κατά τη διάρκεια της νύχτας. Τα αποτελέσματα αυτών των νυχτερινών ναρθήκων ήταν ενθαρρυντικά, αλλά όχι ανώτερα του προγράμματος διατάσεων.

Σημαντική βοήθεια στο θέμα του πόνου δίνει και η παγοθεραπεία όπως και τα αναλγητικά (παυσίπονα) από το στόμα, ενώ δεν έχει φανεί πως τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα προσθέτουν σημαντικά στην θεραπεία. Βοηθητικό ρόλο παίζουν επίσης και τα ορθωτικά πέλματα που απορροφούν τους κραδασμούς στην βάση της πτέρνας, όπως οι πάτοι σιλικόνης που χρησιμοποιούνται ευρύτατα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις με πολύ έντονο πόνο εφαρμόζεται και η τοπική ένεση με έγχυση στεροειδούς, αντιμετώπιση που ωστόσο δεν είναι χωρίς κινδύνους και έχει υποστεί αρκετή κριτική τόσο για την αποτελεσματικότητά της όσο και τις ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να έχει, ιδιαίτερα όταν γίνεται επαναλαμβανόμενα. Έχουν δοκιμαστεί για τον ίδιο λόγο τοπικές εγχύσεις κάθε λογής άλλων ουσιών, όπως ένζυμα, αυξητικοί παράγοντες, συμπυκνωμένο ή και απλό αίμα του ασθενούς, παράγοντες αιμοπεταλίων, ακόμα και ενέσεις χωρίς έγχυση, σαν ξηρός τοπικός βελονισμός. Οι εγχύσεις γίνονται με ή χωρίς τη βοήθεια απεικονιστικού ελέγχου, συνήθως υπερηχογράφου μαλακών μορίων, για τον καλύτερο εντοπισμό της πάσχουσας περιοχής. Παρά τα όσα κατά καιρούς λέγονται από τους υποστηρικτές της κάθε μεθόδου, καμία από αυτές δεν έχει ακόμα ισχυρές ενδείξεις με βάση την αυστηρή επιστημονική τεκμηρίωση για προβλέψιμη υψηλή αποτελεσματικότητα. Αν και είναι πιθανό στο μέλλον κάποια από αυτές τις μεθόδους τελικά να αποδειχτεί ανώτερη από τις άλλες, προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την επιτυχή εφαρμογή τους.

Μια ακόμα υποσχόμενη εναλλακτική θεραπευτική παρέμβαση για ανθεκτικές περιπτώσεις είναι τα ωστικά κύματα, ανάλογα με αυτά που  χρησιμοποιούνται στην εξωσωματική λιθοτριψία, που στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται ως Extracorpeal Shock Wave Therapy. Απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και εφαρμόζεται από εξειδικευμένους φυσιοθεραπευτές σε μία ή διαδοχικές συνεδρίες, ανάλογα με το εκάστοτε πρωτόκολλο. Μέσω μιας κεφαλής που ακουμπά στο δέρμα πάνω από την πάσχουσα περιοχή διοχετεύονται κύματα υψηλής ενέργειας, που σε ικανοποιητικό ποσοστό φαίνεται να επιταχύνει την αποκατάσταση της πελματιαίας απονεύρωσης.

Τέλος, σε περιπτώσεις που όλα τα παραπάνω αν και εφαρμόστηκαν σωστά για μεγάλο χρονικό διάστημα δεν έχουν πετύχει να ανακουφίσουν τον ασθενή εφαρμόζεται και η χειρουργική θεραπεία. Η εγχείρηση συνίσταται στην απελευθέρωση της πελματιαίας απονεύρωσης, κόβοντας ουσιαστικά ένα τμήμα της στην περιοχή που ενώνεται με το οστό της πτέρνας. Αυτή είναι και η τελική λύση σε ανθεκτικές περιπτώσεις, καθώς αναγκαστικά θυσιάζουμε ως ένα βαθμό μια δομή που φυσιολογικά μας είναι πολύ χρήσιμη. Η επιτυχία της μεθόδου είναι ικανοποιητική μόνο σε περιπτώσεις που όλες οι άλλες μέθοδοι έχουν αποτύχει. Η επέμβαση γίνεται με μικρή τομή στην έσω επιφάνεια του ποδιού.

Από όλα αυτά γίνεται εύκολα κατανοητό πως δεν έχει ακόμα βρεθεί η απλή-εύκολη-γρήγορη-αποτελεσματική θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας. Έχουμε πολλά ακόμα να μάθουμε για το τι ακριβώς προκαλεί και πώς εξελίσσεται μια πελματιαία απονευρωσίτιδα. Σύμφωνα πάντως με αυτά που μέχρι στιγμής γνωρίζουμε, η πιο αποτελεσματική αρχική αντιμετώπιση είναι οι διατάσεις της πελματιαίας απονεύρωσης σε συνδυασμό με παγοθεραπεία, αναλγητικά και κάποιο απλό ορθωτικό. Το παρήγορο είναι πως, στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων ο πόνος τελικά θα υποχωρήσει.