For Professionals
 
 

Στένωση Μεσοσπονδύλιου Τρήματος

Παπαδόπουλος Δημήτρης Επεμβατικός Ιατρός Πόνου - Fellow of Interventional Pain Practice (FIPP)

Ανανεώθηκε 10 November, 2013

Ανατομία

Μεσοσπονδύλιο τρήμα είναι το κενό που δημιουργείται από τις οστικές δομές της σπονδυλικής και υπάρχει ένα σε κάθε πλάγιο αυτής, ανά σπονδυλικό επίπεδο. Μέσα από τα μεσοσπονδύλια τρήματα εξέρχονται τα νωτιαία νεύρα, τα οποία αναδύονται από το νωτιαίο μυελό. Η μείωση του ύψους των μεσοσπονδύλιων δίσκων, η πλάγια προβολή αυτών, η εκφυλιστική υπερτροφία των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων που συνδέουν τους σπονδύλους και η σταδιακή ανάπτυξη σπονδυλικών οστεοφυτικών σχηματισμών περιορίζουν το εύρος του μεσοσπονδύλιου τρήματος προκαλώντας την πάθηση που είναι γνωστή ως στένωση μεσοσπονδύλιου τρήματος ή πλάγια σπονδυλική στένωση.

Διάγνωση – Ορισμός της Πάθησης

Όταν η στένωση του τρήματος, προκαλεί σημαντική πίεση και περιορισμό του χώρου στο οποίο κινείται η νευρική ρίζα, προκαλούνται συμπτώματα, όπως πόνος, μούδιασμα, αίσθηση βάρους και απώλειας μυϊκής ισχύος, τσίμπημα, στο κάτω άκρο, στην περιοχή νεύρωσης της συγκεκριμένης νωτιαίας ρίζας.

Τα συμπτώματα ανάλογα με τη βαρύτητα της στένωσης προκαλούνται αρχικά κατά τη βάδιση ή/και την παρατεταμένη ορθοστασία (νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα) και υποχωρούν με τη λήψη καθιστική θέσης ή με την σκυφτή προς τα εμπρός θέση του κορμού.

Σε πιο προχωρημένη κατάσταση στην οποία πλέον το νεύρο δέχεται συνεχή πίεση και ερεθισμό, λόγω πολύ μεγάλης στένωσης, τα συμπτώματα μπορεί να παρουσιάζονται ακόμη και σε ηρεμία.

Διαφοροδιαγνωστικά τα ίδια συμπτώματα μπορεί να προκληθούν κατά τη φόρτιση της σπονδυλικής στήλης και να υποχωρούν κατά την ανάπαυση και όταν συμβαίνει σπονδυλολίσθηση σημαντικού βαθμού, κατά την οποία ο ένας σπόνδυλος ολισθαίνει προς τα εμπρός σε σχέση με τον από κάτω του, με αποτέλεσμα να στενεύει πτο τρήμα και να ερεθίζεται το νεύρο καθώς εξέρχεται από αυτό. Η μαγνητική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης αποσαφηνίζει αν υφίσταται τέτοιου είδους παθολογία.

Απεικονιστικός – Εργαστηριακός Έλεγχος

Η πλέον ενδεδειγμένη απεικονιστική εξέταση για τη διερεύνηση της παθολογίας της σπονδυλικής /τρηματικής στένωσης, είναι η μαγνητική τομογραφία (MRI) της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ). Το πλεονέκτημά της σε σχέση με την αξονική τομογραφία, η οποία απεικονίζει καλά τις οστικές δομές της σπονδυλικής στήλης, είναι ότι η μαγνητική τομογραφία δείχνει σημαντικές λεπτομέρειες που αφορούν άλλες ευαίσθητες ανατομικές δομές, όπως είναι οι σύνδεσμοι, οι νευρικές ρίζες, οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι και ο νωτιαίος μυελός.

Εναλλακτικά, εφόσον ο ασθενής δεν μπορεί να υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία, η αξονική μυελογραφία είναι η εξέταση εκλογής. (CT μυελογραφία). Πριν την αξονική τομογραφία, σκιαγραφική ουσία, εγχύεται εντός του υπαραχνοειδούς χώρου της σπονδυλικής στήλης, όπου κυκλοφορεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Με τη χρήση της σκιαγραφικής ουσίας απεικονίζονται καλύτερα τα νεύρα και ο νωτιαίος μυελός.

Πότε ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία;

Αν μετά την αρχική συντηρητική αγωγή 2 εβδομάδων, τα συμπτώματα επιμένουν, τότε ο ασθενής δικαιούται την εξέταση, προκειμένου να αναδειχθεί η ακριβής θέση και το μέγεθος του προβλήματος, ώστε να αποφασιστεί και το επόμενο θεραπευτικό βήμα.

Δεν ενδείκνυται η συνταγογράφηση μαγνητικής τομογραφίας κατά την πρώτη επίσκεψη στον ιατρό, εφόσον δεν υπάρχουν σοβαρά νευρολογικά σημεία που να επιβάλλουν άμεση και αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση με επέμβαση.

Η διάγνωση τίθεται από τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας;

Μελέτες σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους έδειξαν ότι το 20% αυτών παρουσίασαν ακτινολογικά ευρήματα σπονδυλικής ή τρηματικής στένωσης στην μαγνητική τομογραφία. Αυτό σημαίνει ότι η διάγνωση της σπονδυλικής ή/και τρηματικής στένωσης τίθεται μόνον όταν τα κλινικά και φυσικά ευρήματα συμφωνούν με τα ακτινολογικά ευρήματα.

Συντηρητική Θεραπεία

Φαρμακευτική αγωγή

Φάρμακα της κατηγορίας των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, χορηγούνται από το στόμα για 2 εβδομάδες, εφόσον δεν υπάρχει σοβαρή αντένδειξη για τη λήψη τους.(αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, γαστρίτιδα, έλκος στομάχου, σοβαρή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση κ.λ.π) Συνεννοηθείτε με το θεράποντα ιατρό σας σχετικά με τη δυνατότητά σας να λάβετε αντιφλεγμονώδη αγωγή.

Αν είστε ηλικίας πάνω από 45 ετών, προληπτικά μαζί με τα αντιφλεγμονώδη, συνιστάται η λήψη φαρμάκων της κατηγορίας των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (εσομεπραζόλη, ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη κ.λ.π) για γαστροπροστασία.

Αν τα συμπτώματα της σπονδυλικής στένωσης συνοδεύονται και από πόνο στην μέση, τότε μπορείτε σε συνδυασμό με τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα, να λάβετε και παρακεταμόλη σε ημερήσια δόση που δεν ξεπερνάει τα 3000 mg, διαιρεμένη σε τρεις δόσεις. Παυσίπονα τα οποία περιέχουν παρακεταμόλη είναι τα Panadol, Depon, Apotel κ.λ.π,

Σύμφωνα με μελέτες, η προσθήκη Γκαμπαπεντίνης (Neurontin) στην προαναφερθείσα φαρμακευτική αγωγή, βελτιώνει τον πόνο και την παραισθησία (τσιμπήματα, μουδιάσματα, βελόνες) στα κάτω άκρα και αυξάνει την απόσταση βάδισης πριν την πρόκληση των συμπτωμάτων.

Νεότερες θεραπείες

Μια διασταυρούμενη τυχαιοποιημένη μελέτη χαμηλής όμως ποιότητας, ανέδειξε την αποτελεσματικότητα της ενδομυϊκής λήψης καλσιτονίνης στη συντηρητική αντιμετώπιση της σπονδυλικής ή/ και τρηματικής στένωσης,, αλλά δύο άλλες μεταγενέστερες μελέτες απέτυχαν να αποδείξουν το ίδιο αποτέλεσμα με διαρινική (με ψεκασμό στα ρουθούνια) λήψη της ίδιας ουσίας (καλσιτονίνη).

Έρευνες σχετικά με τη λήψη Limaprost, φάρμακο της κατηγορίας των προσταγλανδινών, το οποίο προκαλεί αγγειοδιαστολή έδειξε βελτίωση της ποιότητας ζωής και της δυνατότητας βάδισης μεγαλύτερης απόστασης σε σύγκριση με αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

Δραστηριότητα.

Τροποποιήστε τις δραστηριότητές και τον τρόπο άσκησής σας ώστε να μην προκαλούνται τα συμπτώματα της σπονδυλικής στένωσης, ανάλογα και με τη βαρύτητα αυτής. (παρατεταμένη ορθοστασία, περπάτημα μεγάλης απόστασης).

Περπατήστε με κλίση του κορμού προς τα εμπρός, π.χ στηριζόμενοι σε ένα καροτσάκι για ψώνια ή σε άλλο ειδικό τρίκυκλο στήριγμα, γιατί με αυτό τον τρόπο αποσυμπιέζεται ο νωτιαίος μυελός στην περιοχή της στένωσης, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια της πάθησης.

Προτιμήστε να ασκηθείτε αερόβια, κάνοντας στατικό ποδήλατο με κλίση του κορμού σας προς τα εμπρός, αντί για περπάτημα σε ευθυτενή θέση.

Φυσικοθεραπεία - Χειροπρακτική

Γενικότερα, ένας ασθενής με σπονδυλική στένωση είναι ωφέλιμο να ακολουθεί ένα πρόγραμμα φυσικοθεραπείας/μασάζ με σκοπό την χαλάρωση των μυϊκών συσπάσεων, την ενδυνάμωση των μυϊκών ομάδων στήριξης του κορμού και τη βελτίωσης της ελαστικότητάς τους. Σαφέστατα, η φυσικοθεραπεία, η χειροπρακτική και το μασάζ δεν μπορούν να θεραπεύσουν την ίδια τη σπονδυλική στένωση αλλά λειτουργούν επικουρικά στην ανακούφιση του πάσχοντα.

Ελάχιστα Επεμβατική Θεραπεία

Η διατρηματική επισκληρίδιος έγχυση κορτικοστεροειδών και τοπικού αναισθητικού είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική που εφαρμόζεται απόλυτα στοχευμένα στο πάσχον νεύρο ου στενωμένου τρήματος, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, σε περιπτώσεις ήπιας έως μέτριας σπονδυλικής τρηματικής στένωσης που δεν βελτιώνεται με τη συντηρητική αγωγή. Η διάρκεια της βελτίωσης που μπορεί να επιτευχθεί είναι συνήθως βραχεία (περίπου 2 εβδομάδες). Η τεχνική μπορεί να επαναληφθεί περίπου τρεις φορές ετησίως.

Χειρουργική Θεραπεία

Ενδοσκοπική τρηματεκτομή

Είναι μια μικρότερης βαρύτητας χειρουργική επέμβαση η οποία μπορεί να εφαρμοστεί ακόμη και με τοπική αναισθησία. Δια μέσω πολύ μικρής τομής στο δέρμα και υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, ένας μεταλλικός σωλήνας τοποθετείται στο μεσοσπονδύλιο τρήμα. Μέσα από το σωλήνα εισέρχεται ένα ειδικό εργαλείο, στην άκρη του οποίου υπάρχει κάμερα άμεσης όρασης των ανατομικών δομών της σπονδυλικής στήλης στην περιοχή της επέμβασης. Με ειδικά εργαλεία, ο χειρουργός βλέπει και αφαιρεί ότι στενεύει το μεσοσπονδύλιο τρήμα ή ερεθίζει με άμεση επαφή το νωτιαίο νεύρο. (προβολή μεσοσπονδύλιου δίσκου, οστεόφυτα, υπερτροφικά τεμάχια αποφυσιακών αρθρώσεων, μαλακούς ιστούς κ.λ.π) Ο ασθενής ανανήπτει άμεσα και αποχωρεί από το νοσοκομείο, περπατώντας ακόμη και την ίδια μέρα.

Ανοιχτή τρηματεκτομή

Ο σκοπός της επέμβασης που περιγράφηκε με την προηγούμενη τεχνική, μπορεί να επιτευχθεί και με ανοιχτό χειρουργείο, με τον ασθενή υπό γενική αναισθησία. Η συγκεκριμένη επέμβαση επιλέγεται όταν πρέπει να συνδυαστεί και με μερική ή ολική πεταλεκτομή, λόγω πολύ μεγάλης στένωσης του μεσοσπονδύλιου τρήματος η οποία δεν μπορεί θεραπευτεί με λιγότερο επεμβατικές τεχνικές. Το πέταλο είναι το οστικό τμήμα του σπονδύλου το οποίο καλύπτει το σπονδυλικό σωλήνα και εφόσον αφαιρεθεί μερικά ή και ολικά ετερόπλευρα, δίνει μεγάλο χώρο στο νωτιαίο μυελό και την εξερχόμενη δια του τρήματος νωτιαία ρίζα.

Η επιλογή της τεχνικής που θα εφαρμοστεί πρέπει να γίνει κατόπιν συζήτησης με το θεράποντα ιατρό , αφού πρώτα εκτιμηθούν η κλινική εικόνα του ασθενούς και οι συνοδές παθήσεις, οι κίνδυνοι εφαρμογής μιας πιο μεγάλης επέμβασης και το μέγεθος της στένωσης με τα απεικονιστικά ευρήματα.

Πότε πρέπει ο ασθενής με σπονδυλική στένωση να υποβάλλεται σε χειρουργική θεραπεία.;

Όταν ο ασθενής προσαρμόζει τις δραστηριότητές του ώστε να μην εμφανίζονται τα συμπτώματα της σπονδυλικής στένωσης, αλλά αυτού του είδους η προσαρμογή είναι σημαντικά περιοριστική και υποβαθμίζει σε υψηλό βαθμό την ποιότητα ζωής του, τότε αν και η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, η χειρουργική θεραπεία είναι μια πιθανά λογική επιλογή.

Βεβαίως το όφελος που θα προκύψει, θα πρέπει να συνεκτιμηθεί σε σχέση με το μέγεθος της επέμβασης που θα πραγματοποιηθεί, αν δηλαδή θα γίνει μόνον πεταλεκτομή ή και σπονδυλοδεσία καθώς και οι συνοδές παθήσεις του ασθενούς οι οποίες πιθανά να αυξάνουν τα ποσοστό θνησιμότητες. λόγω διεγχειρητικών επιπλοκών.