ΓΕΝΙΚΑ
Όπως γράφτηκε πιο αναλυτικά στο κεφάλαιο της ενδοδισκικής εκφύλισης, ο μεσοσπονδύλιος δίσκος νευρώνεται από το παλίνδρομο μηνιγγικό νεύρο σε κάθε πλευρά της σπονδυλικής στήλης, το οποίο μεταφέρει τα επώδυνα σήματα των αλγοϋποδοχέων του οπίσθιου τμήματος του ινώδους δακτυλίου (περίβλημα του δίσκου) με τον αναστομωτικό κλάδο της συμπαθητικής αλυσίδας και μέσω αυτής στο γάγγλιο της οπίσθιας νωτιαίας ρίζας και από εκεί στο νωτιαίο μυελό. (7,9,25)
Ο Nakamura και οι συνεργάτες του παρατήρησαν με μελέτες, τις κεντρομόλους οδούς που είναι υπεύθυνοι για το δισκογενή πόνο των κατώτερων οσφυϊκών επιπέδων, αποκλείοντας τη δεύτερη οσφυϊκή ρίζα αμφοτερόπλευρα σε 33 ασθενείς. Με βάση τα ευρήματα, οι συγγραφείς συμπέραναν ότι η 2η οσφυϊκή ρίζα μπορεί πιθανότατα να είναι η πιο σημαντική κεντρομόλος οδός του δισκογενούς πόνου των κατώτερων οσφυϊκών επιπέδων, κυρίως μέσω της οδού των κεντρομόλων συμπαθητικών ινών του παλίνδρομου μηνιγγικού νεύρου. Η διήθηση της 2ης οσφυϊκής ρίζας μπορεί να είναι χρήσιμη στη διάγνωση και θεραπεία του δισκογενούς πόνου.
Ο Chandler και συνεργάτες ερεύνησαν την εφαρμογή αποκλεισμού του αναστομωτικού κλάδου ως θεραπεία του πόνου από κάταγμα σπονδύλου. Ο Oh και Shim ερεύνησαν την αποτελεσματικότητα της εφαρμογής κλασικής ραδιοσυχνότητας και καταστροφής του αναστομωτικού κλάδου σε 49 ασθενείς με δισκογενή πόνο σε ένα οσφυϊκό επίπεδο.
Όλοι κατέληξαν ότι η καταστροφή του αναστομωτικού κλάδου της συμπαθητικής αλυσίδας είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για την αντιμετώπιση του δισκογενούς πόνου από ενδοδισκική εκφύλιση και του πόνου από κάταγμα σπονδύλου. Δεν μπορεί ακόμη να προβλεφθεί η διάρκεια του αποτελέσματος. (1,2,8)
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
• Δισκογενής πόνος από ενδοδισκική εκφύλιση
• Κάταγμα σώματος σπονδύλου
ΤΕΧΝΙΚΗ
Α. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ
Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση και βρίσκεται σε ενσυνείδητη ελαφρά καταστολή. Μετά από λοξή ακτινοσκοπική λήψη περίπου 20 μοιρών, σημαδεύεται με ακτινοσκιερή μεταλλική λαβίδα στο δέρμα, το σημείο εισόδου της βελόνας, που αντιστοιχεί στο πλάγιο όριο του σώματος του σπονδύλου κάτω από την εγκάρσια απόφυση. Μετά από τοπική αναισθησία στο σημείο εισόδου και βαθύτερα στην πορεία της προώθησης της βελόνας, εισάγεται βελόνα ραχιαίας με κυρτό άκρο, η οποία προωθείται αργά υπο ακτινοσκόπηση μέχρι να έρθει σε επαφή με το σώμα του σπονδύλου. Στο σημείο αυτό η ακτινοσκοπική λήψη μεταβάλλεται σε πλάγια θέση. Το άκρο της βελόνας προωθείται ελαφρώς πιο μπροστά από το πίσω όριο του σπονδυλικού σώματος σε επαφή με αυτό. Χορηγείται 0,5 ml σκιαγραφικής ουσία και λαμβάνεται προσθιοπίσθια και ξανά πλάγια λήψη για την επιβεβαίωση της σωστής θέσης της βελόνας και στη συνέχεια χορηγείται 1ml τοπικό αναισθητικού μακράς διάρκειας δράσης για τον εκλεκτικό αποκλεισμό του αναστομωτικού κλάδου. Για κάθε επώδυνο δίσκο ο αποκλεισμός γίνεται στο επάνω και κάτω από το δίσκο σπόνδυλο, αμφοτερόπλευρα.
ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΤΙΚΟ ΚΛΑΔΟ
Η τεχνική είναι ίδια με το διαγνωστικό αποκλεισμό, με τη διαφορά ότι για την εφαρμογή της ραδιοσυχνότητας χρησιμοποιείται ειδική βελόνα με ενεργό μεταλλικό άκρο 2 mm, μέσω της οποίας εισάγεται ηλεκτρόδιο το οποίο συνδέεται με γεννήτρια ραδιοσυχνοτήτων. Αφού επιβεβαιωθεί η σωστή θέση της βελόνας γίνεται αισθητικό τεστ κατά το οποίο ο ασθενής πρέπει να αισθανθεί με χαμηλή ένταση παραισθησία, ή πίεση, ή τσίμπημα, ή πόνο στην μέση. Η θέση του άκρου της βελόνας διορθώνεται με μικρές κινήσεις μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα του αισθητικού τεστ. Στη συνέχεια εφαρμόζεται κινητικό τεστ για να ελεγχθεί αν το άκρο της βελόνας είναι κοντά σε κινητικό νεύρο πράγμα που θα προκαλέσει σύσπαση των μυών του κάτω άκρου. Αν αυτό συμβεί τότε η βελόνα πρέπει να μετακινηθεί σε σημείο τέτοιο ώστε να επιτυγχάνεται θετικό αισθητικό τεστ (παραισθησία κλπ) με χαμηλή ένταση ρεύματος και αρνητικό κινητικό τεστ με υψηλή ένταση ρεύματος( καμία κίνηση του κάτω άκρου). (1,2,8)
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al.
Grading strength of recommendations and quality of evidence
in clinical guidelines: report from an american college of chest
physicians task force. Chest. 2006;129:174–181.
2. van Kleef M, Mekhail N, van Zundert J. Evidencebased
guidelines for interventional pain medicine according to
clinical diagnoses. Pain Pract. 2009;9:247–251.
3. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. The tissue
origin of low back pain and sciatica: a report of pain response
to tissue stimulation during operations on the lumbar spine
using local anesthesia. Orthop Clin North Am. 1991;22:181–
187.
4. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G,
Bogduk N. The relative contributions of the disc and zygapophyseal
joint in chronic low back pain. Spine. 1994;19:
801–806.
5. Cohen SP, Larkin TM, Barna SA, Palmer WE, Hecht
AC, Stojanovic MP. Lumbar discography: a comprehensive
review of outcome studies, diagnostic accuracy, and principles.
Reg Anesth Pain Med. 2005;30:163–183.
576 • kallewaard et al.
6. Groen GJ, Baljet B, Drukker J. Nerves and nerve
plexuses of the human vertebral column. Am J Anat. 1990;
188:282–296.
7. Suseki K, Takahashi Y, Takahashi K, Chiba T,
Yamagata M, Moriya H. Sensory nerve fibres from lumbar
intervertebral discs pass through rami communicantes. A possible
pathway for discogenic low back pain. J Bone Joint Surg
Br. 1998;80:737–742.
8. Oh WS, Shim JC. A randomized controlled trial of
radiofrequency denervation of the ramus communicans nerve
for chronic discogenic low back pain. Clin J Pain. 2004;
20:55–60.
9. Nakamura SI, Takahashi K, Takahashi Y, Yamagata
M, Moriya H. The afferent pathways of discogenic low-back
pain. Evaluation of L2 spinal nerve infiltration. J Bone Joint
Surg Br. 1996;78:606–612.
10. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G,
Bogduk N. The prevalence and clinical features of internal disc
disruption in patients with chronic low back pain. Spine.
1995;20:1878–1883.
11. Ohnmeiss DD, Vanharanta H, Ekholm J. Relation
between pain location and disc pathology: a study of pain
drawings and CT/discography. Clin J Pain. 1999;15:210–217.
12. Ohnmeiss DD, Vanharanta H, Ekholm J. Relationship
of pain drawings to invasive tests assessing intervertebral
disc pathology. Eur Spine J. 1999;8:126–131.
13. Vanharanta H. The intervertebral disc: a biologically
active tissue challenging therapy. Ann Med. 1994;26:395–
399.
14. Carragee EJ, Hannibal M. Diagnostic evaluation of
low back pain. Orthop Clin North Am. 2004;35:7–16.
15. Zhou Y, Abdi S. Diagnosis and minimally invasive
treatment of lumbar discogenic pain—a review of the literature.
Clin J Pain. 2006;22:468–481.
16. Ito M, Incorvaia KM, Yu SF, Fredrickson BE, Yuan
HA, Rosenbaum AE. Predictive signs of discogenic lumbar
pain on magnetic resonance imaging with discography correlation.
Spine. 1998;23:1252–1258; discussion 9–60.
17. Gilbert FJ, Grant AM, Gillan MG, et al. Low back
pain: influence of early MR imaging or CT on treatment and
outcome—multicenter randomized trial. Radiology. 2004;
231:343–351.
18. Wolfer LR, Derby R, Lee JE, Lee SH. Systematic
review of lumbar provocation discography in asymptomatic
subjects with a meta-analysis of false-positive rates. Pain Physician.
2008;11:513–538.
19. Coppes MH, Marani E, Thomeer RT, Groen GJ.
Innervation of “painful” lumbar discs. Spine. 1997;22:2342–
2349; discussion 9–50.
20. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, Hoyland JA,
O’Brien J, Jayson MI. Nerve ingrowth into diseased intervertebral
disc in chronic back pain. Lancet. 1997;350:178–181.
21. Hurri H, Karppinen J. Discogenic pain. Pain. 2004;
112:225–228.
22. Peng B, Hao J, Hou S, et al. Possible pathogenesis
of painful intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa
1976). 2006;31:560–566.
23. Peng B, Chen J, Kuang Z, Li D, Pang X, Zhang X.
Expression and role of connective tissue growth factor in
painful disc fibrosis and degeneration. Spine (Phila Pa 1976).
2009;34:E178–E182.
24. Peng B, Wu W, Hou S, Li P, Zhang C, Yang Y. The
pathogenesis of discogenic low back pain. J Bone Joint Surg
Br. 2005;87:62–67.
25. Freemont AJ, Watkins A, Le Maitre C, et al. Nerve
growth factor expression and innervation of the painful
intervertebral disc. J Pathol. 2002;197:286–292.
26. Freemont AJ. The cellular pathobiology of the degenerate
intervertebral disc and discogenic back pain. Rheumatology
(Oxford). 2009;48:5–10.
27. Sachs BL, Vanharanta H, Spivey MA, et al. Dallas
discogram description. A new classification of CT/discography
in low-back disorders. Spine. 1987;12:287–294.
28. Vanharanta H, Sachs BL, Spivey MA, et al.
The relationship of pain provocation to lumbar disc deterioration
as seen by CT/discography. Spine. 1987;12:295–
298.
29. Willems PC, Jacobs W, Duinkerke ES, De Kleuver
M. Lumbar discography: should we use prophylactic antibiotics?
A study of 435 consecutive discograms and a systematic
review of the literature. J Spinal Disord Tech. 2004;17:243–
247.
30. Carragee EJ, Don AS, Hurwitz EL, Cuellar JM,
Carrino J, Herzog R. Does discography cause accelerated progression
of degeneration changes in the lumbar disc: a ten-year
matched cohort study. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:2338–
2345.
31. O’Neill C, Kurgansky M. Subgroups of positive discs
on discography. Spine. 2004;29:2134–2139.
32. Seo KS, Derby R, Date ES, Lee SH, Kim BJ, Lee CH.
In vitro measurement of pressure differences using manometry
at various injection speeds during discography. Spine J. 2007;
7:68–73.
33. Shin DA, Kim SH, Han IB, Rhim SC, Kim HI.
Factors influencing manometric pressure during pressurecontrolled
discography. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:
E790–E793.
34. Bogduk N. Provocation discography: lumbar
disc stimulation. In: ISIS, ed. Practice Guidelines for Spinal
Diagnostic and Treatment Procedures. Seattle, WA: International
Spine Intervention Society; 2004:20–46.
35. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic
Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions
of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 1994.
36. Saboeiro GR. Lumbar discography. Radiol Clin
North Am. 2009;47:421–433.
37. Derby R, Howard MW, Grant JM, Lettice JJ, Van
Peteghem PK, Ryan DP. The ability of pressure-controlled
15. Discogenic Pain • 577
discography to predict surgical and nonsurgical outcomes.
Spine. 1999;24:364–371; discussion 71–72.
38. Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and
treatment of sciatica. BMJ. 2007;334:1313–1317.
39. Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, et al.
Physical therapy plus general practitioners’ care versus general
practitioners’ care alone for sciatica: a randomised clinical
trial with a 12-month follow-up. Eur Spine J. 2008;17:509–
517.
40. Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, van Os
TA, Peul WC, Koes BW. Effectiveness of conservative treatments
for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic
review. Eur Spine J. 2007;16:881–899.
41. Buttermann GR. The effect of spinal steroid
injections for degenerative disc disease. Spine J. 2004;4:495–
505.
42. Simmons JW, McMillin JN, Emery SF, Kimmich SJ.
Intradiscal steroids. A prospective double-blind clinical trial.
Spine. 1992;17:S172–S175.
43. Khot A, Bowditch M, Powell J, Sharp D. The use of
intradiscal steroid therapy for lumbar spinal discogenic pain:
a randomized controlled trial. Spine. 2004;29:833–836;
discussion 7.
44. Muzin S, Isaac Z, Walker J 3rd. The role of intradiscal
steroids in the treatment of discogenic low back pain.
Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1:103–107.
45. Klein RG, Eek BC, O’Neill CW, Elin C, Mooney V,
Derby RR. Biochemical injection treatment for discogenic low
back pain: a pilot study. Spine J. 2003;3:220–226.
46. Derby R, Eek B, Lee SH, Seo KS, Kim BJ. Comparison
of intradiscal restorative injections and intradiscal electrothermal
treatment (IDET) in the treatment of low back pain.
Pain Physician. 2004;7:63–66.
47. Saal JA, Saal JS. Intradiscal electrothermal treatment
for chronic discogenic low back pain: a prospective outcome
study with minimum 1-year follow-up. Spine. 2000;25:2622–
2627.
48. Freeman BJ. IDET: a critical appraisal of the
evidence. Eur Spine J. 2006;15(suppl 3):S448–S457.
49. Urrutia G, Kovacs F, Nishishinya MB, Olabe J.
Percutaneous thermocoagulation intradiscal techniques for
discogenic low back pain. Spine. 2007;32:1146–1154.
50. Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P, Peloza JH, Dawson
K, Bogduk N. A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal
electrothermal therapy for the treatment of discogenic
low back pain. Spine J. 2004;4:27–35.
51. Appleby D, Andersson G, Totta M. Meta-analysis of
the efficacy and safety of intradiscal electrothermal therapy
(IDET). Pain Med. 2006;7:308–316.
52. Kapural L, Mekhail N, Hicks D, et al. Histological
changes and
