For Professionals
 
 

Θεραπεία Πόνου με Εφαρμογή Ραδιοσυχνότητας

Παπαδόπουλος Δημήτρης Επεμβατικός Ιατρός Πόνου - Fellow of Interventional Pain Practice (FIPP)

Ανανεώθηκε 03 February, 2011

ΓΕΝΙΚΑ>

Υπάρχουν δύο είδη ραδιοσυχνότητας, η παραδοσιακή και η διακοπτόμενη ή παλμική ραδιοσυχνότητα.
Στην πρώτη, την παραδοσιακή, εφαρμόζεται μέσω ηλεκτροδίου, στο ενεργό άκρο μιας ειδικής βελόνας, συνεχές ηλεκτρικό πεδίο ραδιοσυχνότητας, το οποίο μέσω της τριβής των ιόντων προκαλεί την ελεγχόμενη παραγωγή θερμότητας. Όταν η θερμότητα αυτή (80-90°C) επιδράσει επάνω σε κάποιο νεύρο στόχο, προκαλεί την καταστροφή του και τη διακοπή της μετάδοσης των επώδυνων σημάτων προς το νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο.
Στη δεύτερη, την παλμική, το ηλεκτρικό πεδίο που εφαρμόζεται διακόπτεται όταν η θερμοκρασία φτάσει στους 42°C και με αυτό τον τρόπο η θερμότητα που ασκείται στο νεύρο στόχος είναι μη καταστρεπτική γιατί δεν ξεπερνάει τους 42°C, αλλά ασκεί νευροτροποποιητική δράση, μειώνοντας την αγωγή των επώδυνων σημάτων σε σημαντικό βαθμό.
Το ηλεκτρικό πεδίο ραδιοσυχνότητας παράγεται από ειδική γεννήτρια ραδιοσυχνοτήτων και ασκείται στο στόχο μέσω ειδικής βελόνας με ενεργό μη μονωμένο άκρο, μέσα στην οποία εισέρχεται ηλεκτρόδιο που συνδέεται με την γεννήτρια. Η γεννήτρια φέρει οθόνη ενδείξεων και δίνει λεπτομερείς πληροφορίες που αφορούν τις διάφορες παραμέτρους τις τεχνικής. (2,3,4,5)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Η θεραπεία με ραδιοσυχνότητες ενδείκνυται για την αντιμετώπιση του αλγαισθητικού πόνου, καθώς και μερικούς τύπους νευροπαθητικού πόνου, με συνεχή και περιορισμένη κατανομή, που είναι ανθεκτικοί στη συντηρητική θεραπεία. Αυτό περιλαμβάνει πόνο μη διευκρινισμένης αιτιολογίας όπως είναι το σύνδρομο της 12ης πλευράς ή ο ριζιτικός πόνος που δεν μπορεί να εξηγηθεί από ανατομική ανωμαλία.
Ο νευροπαθητικός πόνος μπορεί να θεραπευτεί με εφαρμογή ραδιοσυχνότητας αν η λειτουργία του νεύρου είναι τουλάχιστον μερικώς άθικτη, όπως για παράδειγμα στο νευροπαθητικό πόνο μετεγχειρητικής ουλής και στον πόνο που προκαλείται από πίεση ή ερεθισμό νεύρου. Ο πόνος που προκαλείται από κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου ή περιφερική νευροπάθεια εμπίπτει σε αυτήν τη κατηγορία.
Η θεραπεία με ραδιοσυχνότητες δεν ενδείκνυται όταν ο πόνος είναι κεντρικής αιτιολογίας (βλάβη ή δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος, εγκέφαλος-νωτιαίος μυελός) ή υπάρχει σοβαρή ψυχοπαθολογία.

ΣΥΧΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ

Εφαρμογή παραδοσιακής ραδιοσυχνότητας στον έσω κλάδο του οπίσθιου στελέχους του νωτιαίου νεύρου (MEDIAL BRANCH OF THE POSTERIOR RAMUS): το νεύρο αυτό νευρώνει τις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης. Οι αρθρώσεις αυτές μπορεί να προκαλούν χρόνιο πόνο στη μέση ή/και στον αυχένα και σπανιότερα στο θώρακα, που σχετίζεται με εκφυλιστικές αλλοιώσεις, τραυματισμό ή κακή θέση.

Εφαρμογή παλμικής ραδιοσυχνότητας και σπανιότερα παραδοσιακής στο γάγγλιο της οπίσθιας νωτιαίας ρίζας (DRG) ή στο κοντινότερο προς το μεσοσπονδύλιο τρήμα τμήμα του νεύρου, όταν η πρόσβαση στο DRG δεν είναι ανατομικά εφικτή. Η θεραπεία ενδείκνυται σε ριζιτικό πόνο ή ριζοπάθεια από κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, σε ριζίτιδα μη σαφούς
αιτιολογίας και στο σύνδρομο 12ης πλευράς. (2,4,6,7,29,32, 33)

Ενδοδισκική εφαρμογή ψυχώμενης ραδιοσυχνότητας: εφαρμόζεται στην αντιμετώπιση του χρόνιου δισκικού πόνου από ενδοδισκική εκφύλιση και καταστρέφει τους αλγαισθητικούς υποδοχείς του οπίσθιου τμήματος του ινώδους δακτυλίου του δίσκου, οι οποίοι και παράγουν τα επώδυνα σήματα που μεταφράζονται από τον εγκέφαλο ως οσφυαλγία.

• Εφαρμογή παραδοσιακής ραδιοσυχνότητας στη συμπαθητική αλυσίδα: η συμπαθητική αλυσίδα αποτελεί στόχο σε διάφορες παθήσεις όπως αγγειακή ανεπάρκεια, πόνος συμπαθητικής αιτιολογίας, πόνος μεταστατικού ή οστεοπορωτικού κατάγματος και δισκικός, από ενδοδισκική εκφύλιση πόνος.

• Εφαρμογή παραδοσιακής ραδιοσυχνότητας στα σπλαγχνικά νεύρα: η θεραπεία είναι εξαιρετικά αποτελεσματική στην αντιμετώπιση του σπλαγχνικού κοιλιακού πόνου λόγω κακοήθους νόσου των σπλάγχνων της άνω κοιλίας  ( πάγκρεας, ήπαρ, στομάχι κλπ) αλλά και σε κάποιες περιπτώσεις καλοήθους πόνου, όπως η χρόνια παγκρεατίτιδα και το ευερέθιστο έντερο. (15)

• Εφαρμογή παλμικής ραδιοσυχνότητας σε περιφερικά νεύρα: εφαρμόζεται σε περιπτώσεις περιφερικής νευροπάθειας μετά από τραυματισμό. (1,9)

• Εφαρμογή παραδοσιακής ή παλμικής ραδιοσυχνότητας στο σφηνοϋυπερώιο γάγγλιο: ενδείκνυται σε ανθεκτικές στη συντηρητική αγωγή επώδυνες παθήσεις όπως η αθροιστική κεφαλαλγία και η άτυπη προσωπαλγία. (16)

Εφαρμογή παραδοσιακής ραδιοσυχνότητας στο γασσέρειο γάγγλιο: εξαιρετικά αποτελεσματική θεραπεία στην αντιμετώπιση του ανθεκτικού στη συντηρητική θεραπεία, πόνου της νευραλγίας τριδύμου. (10,11)

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ

Η τεχνική εφαρμόζεται υπο τοπική αναισθησία και ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Ο ασθενής δεν χρειάζεται να νοσηλευτεί και αποχωρεί για το σπίτι του, λίγες ώρες μετά το τέλος της επέμβασης. Αν χρειαστεί κατά τη διάρκεια της επέμβαση μπορεί να χορηγηθεί ελαφρά καταστολή, χωρίς απώλεια συνείδησης, για να είναι ο ασθενής πιο χαλαρός και να μπορεί ταυτόχρονα να συνεργάζεται με τον ιατρό.
Αφού ληφθούν όλα τα μέτρα αντισηψίας, μια ειδική βελόνα κατευθύνεται με απόλυτη ακρίβεια προς το στόχο και όταν η τελική σωστή θέση της επιβεβαιωθεί και ακτινοσκοπικά με διάφορες λήψεις, ένα ηλεκτρόδιο που συνδέεται με τη γεννήτρια ραδιοσυχνοτήτων, τοποθετείται μέσα από τη βελόνα.
Ακολουθεί αισθητικό τεστ με διέγερση του νεύρου ώστε να επιτευχθεί η κοντινότερη στο στόχο τοποθέτηση του ενεργού άκρου της βελόνα. Μόλις αυτό επιτευχθεί ακολουθεί κινητικό τεστ και παρατηρείται η απάντηση του ασθενούς σε αυτού του τύπου τη διέγερση, ώστε να εξασφαλιστεί ότι το ενεργό άκρο της βελόνας είναι σε απόσταση ασφαλείας από το κινητικό νεύρο που δεν αποτελεί στόχο.
Στη συνέχεια χορηγείται τοπικό αναισθητικό και το ηλεκτρόδιο θερμαίνεται με κάποιον από του δύο τύπους ραδιοσυχνότητας, ελεγχόμενα στην επιλεγμένη θερμοκρασία, για μερικά λεπτά και ασκεί τη θεραπευτική δράση του. Η αύξηση της θερμοκρασίας δεν είναι επώδυνη για τον ασθενή γιατί έχει προηγηθεί χορήγηση τοπικού αναισθητικού.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Η θεραπεία με ραδιοσυχνότητες είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης αρκετών χρόνιων επώδυνων συνδρόμων. Αν ο πόνος μειωθεί σημαντικά με την πρώτη εφαρμογή ραδιοσυχνότητας τότε η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί και άλλες φορές. Υπάρχει ισχυρή κλινική τεκμηρίωση ότι η θεραπεία με ραδιοσυχνότητα είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της νευραλγίας τριδύμου, του ριζιτικού νευρικού πόνου και του πόνου της σπονδυλικής στήλης (Lord 2002). Σε μια μεγάλη μελέτη, το 92,5% των ασθενών με νευραλγία τριδύμου ανέφερε άριστη ή καλή ανακούφιση μετά από θεραπεία του γαγγλίου του τριδύμου με παραδοσιακή ραδιοσυχνότητα (Chen 2001).
Η απονεύρωση των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων στην οσφυϊκή και την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, με εφαρμογή ραδιοσυχνότητας στον έσω νευρικό κλάδο είναι τεκμηριωμένη με μεγάλες μελέτες (RCT studies). Στην τελευταία  ανασκόπηση της Αμερικανικής Ένωσης Επεμβατικών Ιατρών Πόνου (ASIPP), για την επεμβατική  αντιμετώπιση του χρόνιου σπονδυλικού πόνου, συμπεραίνεται ότι η απονεύρωση των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων στην οσφυϊκή και την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, είναι ισχυρά τεκμηριωμένη τεχνική για μικρό χρονικό διάστημα(3-6 μήνες) και μέτρια τεκμηριωμένη για μεγάλο χρονικό διάστημα (>1 χρόνο).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Letcher F, Goldring S. The effect of radiofrequency current and heat on peripheral nerve action in the cat. J Neurosurg 1968;29:42-7.
  2. Sluijter ME, Cosman ER, Rittman IIWB, et al. The effects of pulsed radiofrequency field applied to the dorsal root ganglion – a preliminary report. The Pain Clinic 1998;11:109-17.
  3. Cahana A, Vutskits L, Muller D. Acute differential modulation of synaptic transmission and cell survival during exposure to pulsed and continuous radiofrequency energy. J Pain 2003;4:197-202.
  4. Erdine S, Yucel A , Cunen A, et al. Effects of pulsed versus conventional radiofrequency current on rabbit dorsal root ganglion morphology. Eur J Pain 2005:9:251-6.
  5. Cosman ER Jr, Cosman ER Sr. Electric and thermal field effects in tissue around radiofrequency electrodes. Pain Med 2005;6:405-24.
  6. Higuchi Y, Nashold BS Jr, Sluijter M, et al. Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neurons. Neurosurgery 2002;50:850-6.
  7. Van Zundert J, de Louw AJA, Joosten EAJ, et al. Pulsed and continuous radiofrequency current adjacent to the cervical dorsal root ganglion of the rat induces late cellular activity in the dorsal horn. Anesthesiology 2005;102:125-31.
  8. Sluijter M, Racz GB. Technical aspects of radiofrequency. Pain Practice 2002;2:195-200.
  9. Rohof OJJM. Radiofrequency treatment of peripheral nerves. Pain Practice 2002;2:257-60.
  10. Van Zundert J, Brabant S, Van de Kelft E, et al. Pulsed radiofrequency treatment of the Gasserian ganglion in patients with idiopathic trigeminal neuralgia. Pain 2003;104:449-52.
  11. Erdine S. Pulsed RF does not relieve trigeminal neuralgia. In: Raj PP ed. Proceedings of the 2nd World Congress of the World Institute of Pain; 2001, June 27-30; Istanbul, Turkey. Blackwell Science, 2001. p.384.
  12. Saal JA, Saal JS. Intradiscal electrothermal treatment for chronic discogenic low back pain: a prospective outcome study with minimum 1-year follow-up. Spine 2000;25:2622-7.
  13. Finch PM, Price LM, Drummond PD. Radiofrequency heating of painful annular disruptions: one-year outcomes. Spinal Disord Tech 2005;18:6-13.
  14. Teixeira A, Sluijter ME. Intradiscal high voltage, long duration pulsed radiofrequency for discogenic pain. A preliminary report. Pain Med (In press).
  15. Raj PP, Thomas J, Heavner J, et al. The development of a technique for radiofrequency lesioning of splanchnic nerves. Curr Rev Pain 1999:3:377-87.
  16. Sanders M, Zuurmond WW. Efficacy of sphenopalatine ganglion blockade in 66 patients suffering from cluster headache: a 12- to 70- month follow-up evaluation. J Neurosurg 1997;87:876-80.
  17. Sweet WH, Wepsic JG. Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibres. J Neurosurg 1974;40:143-56.
  18. Sluijter ME. Radiofrequency, part 2. Meggen, Switzerland. FlivoPress SA, 2003:159-166.
  19. Sluijter ME, Mehta M. Treatment of chronic back and neck pain by percutaneous thermal lesions. In: Lipton S, Miles J, eds. Persistent pain, modern methods of treatment. London, UK. Academic Press, 1981: Vol 3, 141-79.
  20. Sluijter ME. Radiofrequency, part 1. Meggen, Switzerland. FlivoPress SA, 2001:94-101.
  21. Gallagher J, Vadi PLP, Wesley JR. Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain-a prospective controlled double-blind study in assess to efficacy. Pain Clinic 1994;7:193-8.
  22. van Kleef M, Barendse GA, Kessels A, et al. Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation for chronic low back pain. Spine 1999;24:1937-42.
  23. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. N Engl J Med 1996:335:1721-6.
  24. van Kleef M, Liem L, Lousberg R, et al. Radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion for cervicobrachial pain: a prospective double-blind randomized study. Neurosurgery 1996;38:1127-31; discussion 1131-2.
  25. Dreyfuss P, Halbrook B, Pauza K, et al. Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial joint pain. Spine 2000;25:1270-7.
  26. McDonald GJ, Lord SM, Bogduk N. Long-term follow-up of patients treated with cervical radiofrequency neurotomy for chronic neck pain. Neurosurgery. 1999;45:61-7
  27. van Suijlekom JA, van Kleef M, Barendse G, et al. Radiofrequency cervical zygapophyeal joint neurotomy for cervicogenic headache. A prospective study in 15 patients. Funct Neurol 1998;13:297-303.
  28. van Zundert J. Pulsed radiofrequency adjacent to the cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: a double-blind sham controlled randomized clinical trial. In: van Zundert, J. The use of pulsed radiofrequency in the treatment of chronic pain. (Thesis). Maastricht, the Netherlands. Datawyse, 2005.
  29. Munglani R. The longer term effect of pulsed radiofrequency for neuropathic pain. Pain 1999;80:437-9.
  30. Mikeladze G, Espinal R, Finnegan R, et al. Pulsed radiofrequency application in treatment of chronic zygapophyseal joint pain. Spine J 2003;3:360-2.
  31. Ahadian FM. Pulsed radiofrequency neurotomy: advances in pain medicine. Curr Pain Headache Rep 2004;8:34-40
  32. Van Zundert J, Lamé IE, de Louw A, et al. Percutaneous pulsed radiofrequency treatment of the cervical dorsal root ganglion in the treatment of chronic cervical pain syndromes: a clinical audit. Neuromodulation 2003;6:6-14.
  33. Teixeira A, Grandinson M, Sluijter ME. Pulsed radiofrequency for radicular pain due to a herniated intervertebral disc: an initial report. Pain Practice 2005;5:111-5.
  34. Houten JK, Errico TJ. Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. Spine J 2002;2:70-5.
  35. Cahana A, Macrea L, van Zundert J, et al. Pulsed radiofrequency: Current clinical and biological evidence available. Pain Med (In press).
  36. Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P, et al. A randomized, placebocontrolled trial of intradiscal electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain. Spine J 2004;4:27-35.
  37. Koning HM, Koster HG, Niemeijer RF. Ischemic spinal cord lesion following percutaneous radiofrequency spinal rhizotomy. Pain 1991;45:161-6.
  38. Hsia AW, Isaac K, Katz JS. Cauda equina syndrome from intradiscal electrothermal therapy. Neurology 2000;55:320.