Ονομα:
Επίθετο:
e-mail:
Ημερομηνία (HH/MM/EEEE):

Κεντρικός πόνος στη μέση:
Ηλικία από 20-65:
Ευαισθησία στην πίεση των ακανθώδων αποφύσεων:
Δύο ή περισσότερα επεισόδια πόνου στη μέση με σοβαρό περιορισμό δραστηριοτήτων και αυτόματη βελτίωση:
Πόνος μέσης με το φτάρνισμα ή το βήχα:
Δυσκολία στο σκύψιμο:
Δυσκολία στο σήκωμα από την σκυφτή θέση:
Κανένα από τα προηγούμενα: