ΓΕΝΙΚΑ
Ο αποκλεισμός του άνω υπογάστριου πλέγματος χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του πυελικού πόνου που είναι ανθεκτικός στη συντηρητική αγωγή με φάρμακα. Ο αποκλεισμός επίσης ενδείκνυται και στην περίπτωση που τα φάρμακα είναι μεν αποτελεσματικά αλλά προκαλούν ανεπιθύμητες μη ανεκτές παρενέργειες (ναυτία, δυσκοιλιότητα, καταστολή, κλπ).
ΑΝΑΤΟΜΙΑ
Το άνω υπογάστριο πλέγμα είναι μια οπισθοπεριτοναϊκή δομή η οποία αναπτύσσεται αμφοτερόπλευρα ακριβώς μπροστά από τη σπονδυλική στήλη ανάμεσα στο κατώτερο τριτημόριο το 5ου οσφυϊκού σπονδύλου και το άνω τριτημόριο του 1ου ιερού σπονδύλου. Σχηματίζεται από πυελικές σπλαγχνικές κεντρομόλες και φυγόκεντρες συμπαθητικές νευρικές ίνες, από κλάδους του αορτικού πλέγματος και κλάδους των σπλαγχνικών νεύρων. Η θέση του, του επιτρέπει να νευρώνει την πλειονότητα των πυελικών σπλάγχνων. (κύστη, ουρήθρα, μήτρα, αιδοίο, κόλπο, περίνεο, προστάτης, πέος, όρχεις, ορθό και κατιόν κόλο). Πόνος που προέρχεται από τα παραπάνω όργανα καλοήθους είτε κακοήθους αιτιολογίας μπορεί πιθανότατα να ανακουφιστεί από τον αποκλεισμό του άνω υπογάστριου πλέγματος.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
ΠΟΝΟΣ ΠΟΥ ΠΡΟΕΡΧΕΤΑΙ ΑΠΟ
• Ουρήθρα
• Κύστη
• Μήτρα
• Κόλπος
• Αιδοίο
• Περίνεο
• Προστάτης
• Πέος
• Όρχεις
• Ορθό
• Κατιόν κόλο
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΥΕΛΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ
• Καρκινικές μεταστάσεις
• Ενδομητρίωση
• Βλάβες από ακτινοβολία
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ
Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση με ένα μαξιλάρι κάτω από τη λεκάνη για να μειωθεί η φυσιολογική οσφυϊκή λόρδωση της σπονδυλικής στήλης. . Με τοπική αναισθησία στο σημείο παρακέντησης και ενσυνείδητη καταστολή του ασθενούς, μια βελόνα προωθείται υπο ακτινοσκοπική καθοδήγηση έως το σωστό σημείο, ακριβώς μπροστά από τη σπονδυλική στήλη ανάμεσα στο κατώτερο τριτημόριο το 5ου οσφυϊκού σπονδύλου και το άνω τριτημόριο του 1ου ιερού σπονδύλου και η θέση της επιβεβαιώνεται με τη χορήγηση σκιαστικού. Το ίδιο γίνεται και από την άλλη μεριά της σπονδυλικής στήλης.
Μετά την επιβεβαίωση της σωστής θέσης του άκρου και των δύο βελόνων, χορηγείται διάλυμα φαρμάκων για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς λόγους. Με την ίδια τεχνική μπορεί να εφαρμοστεί στο πλέγμα, ραδιοσυχνότητα για την πλήρη απενεργοποίησή του, αφού πρώτα σε προηγούμενη συνεδρία, έχει γίνει διαγνωστικός αποκλεισμός με τοπικό αναισθητικό που να πιστοποιεί την ανακούφιση του ασθενούς. Η θεραπεία με την εφαρμογή ραδιοσυχνότητας παρατείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα το θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Εναλλακτικά η νευρόλυση του πλέγματος μπορεί να γίνει και με την έγχυση ικανής ποσότητας αλκοόλης, η οποία καταστρέφει το πλέγμα, αλλά η διάχυση της είναι ακανόνιστη και χρειάζεται προσοχή για να μην βλάψει και γειτονικούς ιστούς. Αντίθετα η νευρόλυση με ραδιοσυχνότητα είναι απόλυτα στοχευμένη.
ΟΦΕΛΗ
Ο αποκλεισμός του άνω υπογάστριου πλέγματος είναι μια ελάχιστη επεμβατική εφαρμογή που είναι πολύ αποτελεσματική στη θεραπεία του χρόνιου πυελικού πόνου, ειδικά αυτού που προέρχεται δευτεροπαθώς από κακοήθεις νόσους. Δημοσιευμένες μελέτες από τη διεθνή βιβλιογραφία υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της τεχνικής και στη θεραπεία του πυελικού πόνου καλοήθους αιτιολογίας, που προέρχεται από όργανα που στέλνουν κεντρομόλες νευρικές ίνες προς το άνω υπογάστριο πλέγμα.
ΚΙΝΔΥΝΟΙ – ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Ο κίνδυνος αυτής της τεχνικής είναι πολύ χαμηλός. Στην πραγματικότητα από τη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει μόνο μία αναφερόμενη σοβαρή επιπλοκή . Σε 200 ασθενείς στους οποίους εφαρμόστηκε νευρόλυση του άνω υπογάστριου πλέγματος για την αντιμετώπιση του πυελικού πόνου λόγω καρκινικών μεταστάσεων, δεν παρατηρήθηκε καμία επιπλοκή. (Mexican Institute of Cancer, Roswell Park Cancer Institute, and M.D. Anderson Cancer Center).
Πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές είναι η λοίμωξη, η αιμορραγία, ο τραυματισμός των γειτονικών οργάνων, ο τραυματισμός των λαγόνιων αγγείων και η περιφερική ισχαιμία.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Οι Plancarte et al. (1990) απέδειξαν ότι το 70% των ασθενών που υπέφεραν από χρόνιο πυελικό άλγος κακοήθους αιτιολογίας και υποβλήθηκαν σε αποκλεισμό του άνω υπογάστριου πλέγματος, ανέφεραν σημαντική βελτίωση του πόνου τους σύμφωνα με την οπτική αναλογική κλίμακα. Το 1993, οι De Leon-Casasola et al. ανέφεραν μετά από μελέτη ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επιτυχημένο αποκλεισμό άνω υπογάστριου πλέγματος, ελάττωσαν την κατανάλωση οπιοειδών κατά 50% για τις επόμενες τρείς εβδομάδες.
Το 1998, οι Rosenberg et al. ανακοίνωσαν περιστατικό στο οποίο κατάφεραν να επιτύχουν αναλγησία για περισσότερο από 6 μήνες σε ασθενή που υπέφερε από χρόνιο μη κακοήθη πυελικό πόνο μετά από διουρηθρική προστατεκτομή. Σε μία άλλη δημοσιευμένη αναφορά περιστατικού το 2001, αναφέρθηκε η επιτυχής αντιμετώπιση ανθεκτικού πόνου του πρωκτού, μετά από μεταστατικό καρκίνο τραχήλου, με συνδυασμό αποκλεισμού του γαγγλίου του IMPAR και του άνω υπογάστριου πλέγματος. Σε δύο τουλάχιστον ακόμη μελέτες αναδείχτηκε σημαντική ανακούφιση, από τον χρόνιο πυελικό πόνο λόγω ενδομητρίωσης, μετά από αποκλεισμό του άνω υπογάστριου πλέγματος.
Η διάρκεια του αποτελέσματος ποικίλλει από μερικές εβδομάδες έως και αρκετά χρόνια και δεν είναι προβλέψιμη. Η νευρόλυση με ραδιοσυχνότητα προσφέρει μεγαλύτερη διάρκεια αναλγησίας σε σχέση με τον αποκλεισμό με τοπικό αναισθητικό. Λόγω των ελάχιστων επιπλοκών και κινδύνων ο αποκλεισμός/ νευρόλυση μπορούν να επαναληφθούν όσες φορές χρειάζεται εφόσον το αποτέλεσμά τους είναι ικανοποιητικό αλλά δεν διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα.
ΠΗΓΕΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ
1. PAIN PRACTICE JOURNAL
2. BONICA”S MANAGEMENT OF PAIN
3. PAIN PHYSICIAN JOYRNAL
4. INTERVENTIONAL PAIN MANAGEMENT BOOK
5. MANUAL OF RF TECHNIQUES (GAUCI)
ΑΡΘΡΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ
1. Cariati M, De Martini G, Pretolesi F, Roy MT. CT-guided superior hypogastric plexus block. J Comput Assist Tomogr. 2002 May-Jun;26(3):428-31.
2. Chan WS, Peh WC, Ng KF, Tsui SL, Yang JC. Computed tomography scan-guided neurolytic superior hypogastric block complicated by somatic nerve damage in a severely kyphoscoliotic patient. Anesthesiology. 1997 Jun;86(6):1429-30.
3. De Leon-Casasola O, Molloy RE, Lema M, Neurolytic visceral sympathetic blocks. In Benzon HT, Raja S, Molloy RE, et al (eds): Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia, 2nd ed. New York, Elsevier-Churchill Livingston, 2005, pp 542-549.
4. De Leon-Casasola OA, Kent E, Lema MJ. Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer. Pain. 1993 Aug;54(2):145-51.
5. Dooley J, Beadles C, Ho KY, Sair F, Gray-Leithe L, Huh B. Computed tomography-guided bilateral transdiscal superior hypogastric plexus neurolysis. Pain Med. 2008 Apr;9(3):345-7.
6. Erdine S, Yucel A, Celik M, Talu GK. Transdiscal approach for hypogastric plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2003 Jul-Aug;28(4):304-8.
7. Gamal G, Helaly M, Labib YM. Superior hypogastric block: transdiscal versus classic posterior approach in pelvic cancer pain. Clin J Pain. 2006 Jul-Aug;22(6):544-7.
8. Kanazi GE, Perkins FM, Thakur R, Dotson E. New technique for superior hypogastric plexus block. Reg Anesth Pain Med. 1999 Sep-Oct;24(5):473-6.
9. Michalek P, Dutka J. Computed tomography-guided anterior approach to the superior hypogastric plexus for noncancer pelvic pain: a report of two cases. Clin J Pain. 2005 Nov-Dec;21(6):553-6.
10. Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D, Thulkar S. Anterior ultrasound-guided superior hypogastric plexus neurolysis in pelvic cancer pain. Anaesth Intensive Care. 2008 Sep;36(5):732-5.
11. Plancarte-Sánchez R, Guajardo-Rosas J, Guillen-Nuñez R. Superior hypogastric plexus block and ganglion impar. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2005 April: 9(2):86-90.
12. Plancarte R, de Leon-Casasola OA, El-Helaly M, Allende S, Lema MJ. Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer. Reg Anesth. 1997 Nov-Dec;22(6):562-8.
13. Plancarte R, Amescua C, Patt RB, Aldrete JA. Superior hypogastric plexus block for pelvic cancer pain. Anesthesiology. 1990 Aug;73(2):236-9.
14. Rosenberg SK, Tewari R, Boswell MV, Thompson GA, Seftel AD. Superior hypogastric plexus block successfully treats severe penile pain after transurethral resection of the prostate. Reg Anesth Pain Med. 1998 Nov-Dec;23(6):618-20.
15. Turker G, Basagan-Mogol E, Gurbet A, Ozturk C, Uckunkaya N, Sahin S. A new technique for superior hypogastric plexus block: the posteromedian transdiscal approach. Tohoku J Exp Med. 2005 Jul;206(3):277-81.
16. Waldman SD, Wilson WL, Kreps RD. Superior hypogastric plexus block using a single needle and computed tomography guidance: description of a modified technique. Reg Anesth. 1991 Sep-Oct;16(5):286-7.
17. Wechsler RJ, Maurer PM, Halpern EJ, Frank ED. Superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain in the presence of endometriosis: CT techniques and results. July 1995 Radiology, 196, 103-106.
18. Yeo SN, Chong JL. A case report on the treatment of intractable anal pain from metastatic carcinoma of the cervix. Ann Acad Med Singapore. 2001 Nov;30(6):632-5.
