ΓΕΝΙΚΑ
Οι επισκληρίδιες εγχύσ
εις στεροειδών χρησιμοποιούνται εδώ κα πολλά χρόνια για τη θεραπεία του σπονδυλικού πόνου.
Μια από τις πρώτες αναφορές για χρήση επισκληρίδιας έγχυσης ήταν το 1920 για τη θεραπεία οσφυοϊσχιαλγίας. Επισκληρίδια έγχυση κορτικοστεροειδών συχνά χρησιμοποιείται για θεραπεία παθήσεων όπως η σπονδυλική στένωση, η ενδοδισκική εκφύλιση, η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, η ισχιαλγία και η ριζοπάθεια. Αυχενική και θωρακική επισκληρίδια έγχυση χρησιμοποιείται και στην αντιμετώπιση του πόνου της μεθερπητικής νευραλγίας . Η τεχνική χρησιμοποιείται στην υποξεία φάση μιας επώδυνης κατάστασης (π.χ ισχιαλγία) και στη χρόνια φάση για κάποιες παθήσεις (π.χ σπονδυλική στένωση) όταν ο πόνος δεν υποχωρεί με τη συντηρητική αγωγή.
Τα κορτικοστεροειδή που εγχύονται στην περιοχή των νευρικών ριζών που φλεγμαίνουν έχουν ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση και έτσι ελαττώνοντας τη φλεγμονή και το οίδημα , ανακουφίζουν και από τον πόνο. Το διάλυμα που εγχύεται περιέχει και τοπικό αναισθητικό, συνήθως ροπιβακαϊνη, το οποίο προσφέρει άμεση ανακούφιση που διαρκεί για μερικές ώρες, μέχρι να παρέλθει η δράση του τοπικού αναισθητικού. Το κορτικοστεροειδές συνήθως βηταμεθαζόνη ή ντεξαμεθαζόνη, θα αρχίσει να δρα 3-5 μέρες μετά από την έγχυση και το αποτέλεσμα διαρκεί μερικές εβδομάδες ως αρκετούς μήνες. Η τεχνική μπορεί να χρειαστεί επανάληψη έως δύο ακόμη φορές, με απόσταση μεταξύ των εγχύσεων τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Γενικά δεν θα πρέπει να γίνονται παραπάνω από 3 εγχύσεις σε χρονικό διάστημα 6 μηνών. Αν ο πόνος δεν υποχωρεί, τότε θα πρέπει να αναζητούνται άλλες θεραπείες.
Η επισκληρίδιος έγχυση κορτικοστεροειδών δεν θεραπεύει την αιτία της νόσου, π.χ την κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, αλλά δίνει το χρόνο στη φύση, προσφέροντας αναλγησία λόγω της μείωσης της φλεγμονής της ρίζας του νεύρου που κυρίως προκαλεί τον πόνο, να θεραπεύσει την κατάσταση, υποστρέφοντας την κήλη του δίσκου. Άλλωστε πόσοι άνθρωποι εμφανίζουν κήλες μεσοσπονδυλίων δίσκων στην μαγνητική τομογραφία αλλά δεν έχουν ουδεμία ενόχληση!
ΣΧΕΤΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ
Ο νωτιαίος μυελός που βρίσκεται μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα περιβάλλεται από τρία περιβλήματα, τις μήνιγγες. Από μέσα προς τα έξω οι μήνιγγες είναι: η χοριοειδής, η αραχνοειδής και η σκληρά.
Ανάμεσα στις μήνιγγες υπάρχει ανατομικός χώρος πολύ μικρών διαστάσεων. Μεταξύ της χοριοειδούς και της αραχνοειδούς μήνιγγας βρίσκεται ο υπαραχνοειδής χώρος εντος του οποίου κυκλοφορεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Μεταξύ της αραχνοειδούς και της σκληράς μήνιγγας βρίσκεται ένας ανεπαίσθητος χώρος, ο υποσκληρίδιος χώρος. Πάνω από τη σκληρά μήνιγγα και μεταξύ αυτής και του ωχρού συνδέσμου, βρίσκεται ο επισκληρίδιος χώρος που περιέχει λίπος και τις εξερχόμενες από το νωτιαίο μυελό νευρικές ρίζες.
Ο επισκληρίδιος χώρος εκτείνεται από το ινιακό τρήμα, κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης, μέχρι περίπου το 2ο ιερό διάστημα. Αυτές οι νευρικές ρίζες που περνούν από τον επισκληρίδιο χώρο και εξέρχονται από τη σπονδυλική στήλη δια μέσω των μεσοσπονδύλιων τρημάτων, είναι και ο στόχος της επισκληρίδιας έγχυσης.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ
Υπάρχουν τρεις διαφορετικές τεχνικές εφαρμογής της θεραπευτικής μεθόδου, γνωστές ως διαμεσοπετάλιος, διατρηματική και ιεροκοκκυγική επισκληρίδιος έγχυση. Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από την πάθηση και τις ιδιαιτερότητες του κάθε αρρώστου. Ο ασθενής δεν χρειάζεται νοσηλεία και είναι σε θέση λίγη ώρα μετά την εφαρμογή να φύγει από το νοσοκομείο. Η τεχνική εφαρμόζεται υπο τοπική αναισθησία, με τον ασθενή σε πρηνή θέση και με μαξιλάρι κάτω απ την κοιλιά.
Μια ειδική βελόνα κατευθύνεται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση στο σημείο στόχος και στη συνέχεια χορηγείται σκιαστική ουσία για την επιβεβαίωση της σωστής θέσης του άκρου της βελόνας. Εφόσον ο θεράπων ιατρός είναι ικανοποιημένος με τη θέση της βελόνας, εγχύει το διάλυμα κορτικοστεροειδούς- τοπικού αναισθητικού και στη συνέχεια αποσύρει τη βελόνα. Το σημείο της παρακέντησης επικαλύπτεται με αντισηπτικό και γάζες.
• Διαμεσοπετάλιος προσπέλαση: η βελόνα εισέρχεται από την οπίσθια επιφάνεια του σώματος και κατευθύνεται ανάμεσα από τις ακανθώδεις αποφύσεις της σπονδυλικής στήλης. Οι ακανθώδεις αποφύσεις είναι τα οστά που προεξέχουν όταν κάποιος σκύβει προς τα εμπρός. Τα διάλυμα των φαρμάκων που εγχύεται «λούζει» τις νευρικές ρίζες και στις δυο πλευρές της σπονδυλικής στήλης, στο επίπεδο της έγχυσης. (4,5,6,16)
• Διατρηματική προσπέλαση: η βελόνα τοποθετείται ακριβώς στο μεσοσπονδύλιο τρήμα από όπου εξέρχεται η νευρική ρίζα από τη σπονδυλική στήλη. Είναι η ιδανική τεχνική για την εφαρμογή αντιφλεγμονώδους θεραπείας, απολύτως εκλεκτικά, σε κάποια νευρική ρίζα που φλεγμαίνει και προκαλεί πόνο. ( π.χ ισχιαλγία λόγω υποξείας κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου). Οι Ackerman and Ahmad (2007) απέδειξαν ότι η διατρηματική προσπέλαση είναι πιο αποτελεσματική από την διαμεσοπετάλιο και την ιεροκοκκυγική, για τη θεραπεία κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου και ριζιτικού πόνου στο επίπεδο μεταξύ του 5ου οσφυϊκού και 1ου ιερού σπονδύλου. (11,12,18)
• Ιεροκοκκυγική προσπέλαση: το ιερό είναι η τελική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και συνδέει τη σπονδυλική στήλη με τα ισχία. Η βελόνα εισέρχεται στον επισκληρίδιο χώρο από ένα μικρό άνοιγμα στο ιερό που ονομάζεται ιερό σχίσμα. Η τεχνική εφαρμόζεται για τη θεραπεία οσφυοϊσχιαλγίας. (1,2,13)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ- ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Η επισκληρίδια έγχυση κορτικοστεροειδών είναι μια σχετικά ασφαλής τεχνική με πολύ μικρό ποσοστό επιπλοκών. Επιπλοκές που έχουν αναφερθεί είναι επισκληρίδιο αιμάτωμα, απόστημα, σύνδρομο Cushing, αναφυλακτοειδής αντίδραση και κεφαλαλγία εφόσον συμβεί τρώση της σκληράς μήνιγγας και απώλεια εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ).
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΙΕΣ
Δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται επισκληρίδιος έγχυση όταν ο ασθενής έχει διαταραχές πήξης του αίματος, ή λαμβάνει αντιπηκτικά φάρμακα. Στη δεύτερη περίπτωση πρέπει να διακόπτεται η αγωγή για ικανό χρονικό διάστημα και να αντικαθίσταται το από του στόματος αντιπηκτικό με ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους, πάντα σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Ο βαθμός και η διάρκεια της ανακούφισης μετά από μια θεραπευτική επισκληρίδιο έγχυση, διαφέρουν από άνθρωπο σε άνθρωπο και εξαρτώνται από πολλούς άλλους παράγοντες, όπως η προϋπάρχουσα παθολογία και το επίπεδο δραστηριότητας. Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν ανακούφιση οριστική με μία ή δύο εγχύσεις και κάποιοι άλλοι ανακούφιση προσωρινή.
Το τμήμα Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης του Πανεπιστημίου της Ουάσιγκτον έκανε μια μελέτη σύγκρισης των αποτελεσμάτων και των κινδύνων μεταξύ της χειρουργικής θεραπείας και της επισκληρίδιας έγχυσης κορτικοστεροειδών.
Το αποτέλεσμα στο οποίο κατέληξε ήταν ότι η οσφυϊκή επισκληρίδιος έγχυση κορτικοστεροειδών είναι μια αιτιολογημένη θεραπεία, η οποία θα πρέπει να προηγείται πάντα της χειρουργικής επέμβασης στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, εκτός αν η πολύ σοβαρή νευρολογική κλινική σημειολογία του ασθενούς, επιβάλλει την άμεση χειρουργική επέμβαση.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Viner N. Intractable sciatica: the sacral epidural injection—an effective method of giving relief. Can Med Assoc J. 1925;15:630–634.
2. Evans W. Intrasacral epidural injections in the treatment of sciatica. Lancet. 1930;219:1225–1229.
3. Brown JH. Pressure caudal anaesthesia and back manipulation. Northwest Med (Seattle). 1960;59:905–909.
4. Goebert HW, Jallo SJ, Gardner WJ, Wasmuth CE, and Bitte EM. Sciatica: treatment with epidural injections of procaine and hydrocortisone. Cleveland Clinic Quart. 1960;27:191–197.
5. Williams KD, Park AL. Lower back pain and disorders of intervertebral discs. In: Canale ST, Beaty JH, eds. Campbell’s Operative Orthopedics. 11th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2008: 2159-2223.
6. Levin KH. Nonsurgical interventions for spine pain. Neurological clinics. 2007;25(2):495-505.
7. Heran MKS, Smith AD, Legiehn GM. Spinal injection procedures: a review of concepts, controversies, and complications. Radiol Clin of North Am. 2008;46(3):487-514.
8. Ackerman WE 3rd, Ahmad M. The efficacy of lumbar epidural steroid injections in patients with lumbar disc herniations. Anesth Analg. 2007;104(5):1217-22.
9. Papagelopoulos PJ, Petrou HG, Triantafyllidis PG, et al. Treatment of lumbosacral radicular pain with epidural steroid injections. Orthopedics. 2001;24(2):145-149.
10. McLain RF, Kapural L, Mekhail NA. Epidural steroid therapy for back and leg pain: mechanisms of action and efficacy. Spine J. 2005;5(2):191-201.
11. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, et al. Fluoroscopically guided lumbar transformational epidural steroid injections in degenerative lumbar stenosis: an outcome study. Am J Phys Med Rehabil. Dec 2002;81(12):898-905.
12. Buenaventura RM, Datta S, Abdi S, et al. Systematic review of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Physician. 2009;12(1):233-51.
13. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, Potoupnis ME, Kirkos JM, Kapetanos GA. Efficacy of steroid and nonsteroid caudal epidural injections for low back pain and sciatica: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Spine. 2009;34(14):1441-1447.
14. Conn A, Buenaventura RM, Datta S, et al. Systematic review of caudal epidural injections in the management of chronic low back pain. Pain Physician. 2009;12(1):109-35.
15. Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, Smith HS, Manchikanti L. Epidural steroid in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 2007;10(1):185-212.
16. Parr AT, Diwan S, Abdi S. Lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain: a systematic review. Pain Physician. 2009;12(1):163-88.
17. Rydevik BL, Cohen DB, Kostuik JP: Spine epidural steroids for patients with lumbar spinal stenosis. Spine. 1997;22:2313-2317.
18. Huntoon MA, Martin DP: Paralysis after transforaminal epidural injection and previous spinal surgery. Reg Anesth Pain Med. 2004;29:494-495.19. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, et al: Complications of fluoroscopically guided transforaminal lumbar epidural injections. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:1045-1050.
